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Zahnzusatzversicherung: Leistungsanspruch nach abgeschlossener Zahnbehandlung

05.07.2013 - 08:00

Kürzlich hat das Oberlandesgericht Karlsruhe über eine Klage bezüglich der Kostenübernahme eines Zahnzusatzversicherers entschieden. Dabei ging es um die Frage, ob der klagende Versicherungsnehmer auch dann einen Leistungsanspruch hat, wenn einer medizinischen Versorgung bereits eine ärztliche Untersuchung oder Behandlung vorausgegangen ist. Die Assekuranz des Versicherten hatte eine Kostenübernahme für Implantate von rund 7.000 Euro verweigert. Sie begründete dies damit, dass sich der Versicherte bezüglich des Zahnersatzes, bereits vor Vertragsabschluss in ärztlicher Behandlung befunden hatte. Daher sei der „Versicherungsfall“ vor der Wirksamkeit des Versicherungsschutzes eingetreten. In der ersten Instanz bekam der Versicherer recht – daraufhin legte der Kläger Berufung ein.

Mit Bezugnahme auf seinen Zahnarzt argumentierte der Versicherte, die einst vor Vertragsabschluss erfolgte Heilbehandlung galt als abgeschlossen und eine weitere Versorgung wurde damals nicht für notwendig erachtet. Als später eine zweite Behandlung notwendig wurde, bestand das Vertragsverhältnis. Und da die Wartezeit bereits verstrichen gewesen sei, stehe der Versicherer in der Leistungspflicht. Anders als das Landesgericht folgte das Oberlandesgericht Karlsruhe dieser Argumentation und entschied zugunsten des Klägers. Den Ausschlag in diesem komplizierten Fall gab ein vom Gericht bestellter Sachverständiger, der die Sichtweise des Klägers und seines Zahnarztes stützte.

Auch wenn im Zuge der ersten zahnärztlichen Behandlung eine weitere medizinische Versorgung möglich gewesen wäre, so sei sie objektiv betrachtet medizinisch nicht notwendig gewesen. Zudem war der Patient schmerzfrei. In einem solchen Fall hat der behandelnde Zahnarzt  laut dem Gerichtsurteil einen gewissen Ermessungsspielraum. Die Handlungsweise des Zahnarztes sei daher nachvollziehbar und vertretbar. Die erneute medizinische Versorgung, stellt eine neue Behandlungssituation und somit einen Versicherungsfall dar, für den die Assekuranz die vertraglich vereinbarten Leistungen erbringen muss.

Zahnzusatzversicherung: Sinnvolle Ergänzung zur gesetzlichen Krankenversicherung

Der geschilderte Fall hätte auch anders ausgehen können. Nämlich dann, wenn kein subjektiver Ermessungsspielraum seitens des Zahnarztes gegeben gewesen wäre. Hätte es gute und objektiv nachvollziehbare Gründe gegeben, warum eine weitere Behandlung (zum Beispiel aufgrund von absehbaren Folgeschäden bei Nichtbehandlung) dringend geboten gewesen wäre, wäre dem Krankenversicherten die Angelegenheit teuer zu stehen gekommen. Der geschilderte Fall ist zwar speziell, zeigt jedoch, worauf es beim Versicherungsschutz durch eine Zahnzusatzversicherung wirklich und letztlich ankommt.

 

Befindet sich ein Patient bereits vor dem Abschluss einer Zahnversicherung in Behandlung, hilft es nicht noch schnell eine Police abzuschließen, sodass die Versicherung die Zahnarztkosten übernimmt. Denn zum einen gibt es keine Zahnzusatzversicherung ohne Wartezeit. Zum anderen greift der Versicherungsschutz nicht, wenn vor Vertragsabschluss bereits ein akuter Behandlungsbedarf bekannt gewesen ist. Zudem ist in der Regel die Kostenübernahme durch den Versicherer in den ersten Jahren auf bestimmte Summen begrenzt.

Dennoch bietet eine Zahnzusatzversicherung einen nützlichen und finanziell entlastenden Versicherungsschutz, da die gesetzlichen Kassen nur mehr befundbezogene Festkostenzuschüsse gewähren. Das heißt, der Versicherungsnehmer muss in den meisten Fällen einen hohen Eigenanteil leisten, wenn er Leistungen in Anspruch nehmen möchte, die über die Regelversorgung hinausgehen. Im Falle eines Zahnersatzes durch ein hochwertiges Implantat kann dies den Versicherten um die tausend Euro kosten.

Individuelle Zahnversicherungen

Der Versicherungsschutz einer Zahnzusatzversicherung lässt sich anhand von verschiedenen Leistungsbausteinen sehr individuell gestalten. Beim Zahnersatz kann der Versicherungsnehmer beispielsweise zwischen einer Kostenerstattung von 0 bis 100 Prozent wählen. Wer der Überzeugung ist, keine Zahnersatzleistungen zu benötigen, kann viel Geld sparen und sein Augenmerk auf andere Leistungen richten. Vor allem dann, wenn die Zähne aus genetischen Gründen anfällig für Parodontose und Karies sind.

 

Zum Bereich Zahnbehandlung gehören verschiedene Leistungen, wie zum Beispiel professionelle Zahnreinigung, Fissurenversiegelung, Pardontol- und Wurzelbehandlungen. Für Kinder ist auch die Übernahme von kieferorthopädischen Leistungen (zum Beispiel Zahnspange)  interessant. Zudem bieten viele Versicherer auch die Übernahme von Kosten an, die über die Gebührenordnung der Zahnärzte hinausgeht. Am besten Sie machen bei CHECK24 unverbindlich und kostenlos einen Zahnzusatzversicherung Preisvergleich.

(mtr)

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